La Camera,
premesso che:
gli effetti pandemici dovuti al nuovo coronavirus Sars-CoV-2 hanno provocato un'emergenza sanitaria su tutto il territorio nazionale che ha messo in evidenza le diverse criticità regionali della sanità territoriale ed ospedaliera evidenziando ancora di più il divario tra le singole realtà;
da parte del Governo vi è stata una risposta immediata alla pandemia con una serie di misure urgenti fin dalla dichiarazione dello stato di emergenza del 31 gennaio 2020 e con l'adozione di decreti del Presidente del Consiglio dei ministri, ordinanze regionali e del Ministero della salute per determinare un contenimento degli effetti epidemiologici e contestualmente incrementando il livello del finanziamento del fabbisogno sanitario nazionale standard che dai 114 miliardi di euro di poco più di due anni fa con l'ultima legge di bilancio destina 124 miliardi e per ogni anno del triennio fino al 2024 altri due miliardi;
il Ministero della salute ha impegnato le regioni e le province autonome a redigere programmi operativi per utilizzare e amministrare oltre a tali risorse incrementali anche lo snellimento delle liste di attesa, con gli oltre 10 miliardi di euro di finanziamento straordinario per emergenza Covid attraverso un monitoraggio congiunto dello stesso Ministero della salute con il Ministero dell'economia e delle finanze;
sanità non è solo emergenza pandemica da Covid-19 ma anche garantire a tutta la comunità nel suo insieme quell'assistenza quotidiana attraverso il rafforzamento dell'assistenza primaria, dei dipartimenti di prevenzione, dell'assistenza territoriale oltre all'attività ospedaliera ordinaria che consenta alla popolazione di poter vivere, rispetto al proprio stato di salute, in condizioni ottimali;
c'è bisogno, quindi, a fianco dell'irrinunciabile percorso di tutela e promozione della persona umana, dell'ambiente animale, del clima in una logica «One Health» di attuare, come l'adottando «DM 71» prevede, politiche sanitarie indirizzate al rafforzamento dei sistemi di salute territoriali. Numerose evidenze hanno chiaramente dimostrato la maggior efficacia, economicità ed equità dei sistemi basati sulla «Primary Health Care»; come dimostra il documento dell'OMS «salute 2020» che prevede, confermando il ruolo centrale e strategico dell'assistenza primaria e territoriale, l'assunzione in tutti i sistemi sanitari del XXI secolo;
inoltre, è dimostrato come, in termini di costo/efficacia, la «Primary Health Care» prevede un investimento iniziale per spostare l'accento dalla performance sanitaria alla prevenzione e partecipazione in salute producendo poi un forte risparmio di prestazioni sanitarie a medio e lungo termine, soprattutto rispetto ai ricoveri ospedalieri e agli accessi in pronto soccorso. La partecipazione in salute e l'utilizzo delle risorse già presenti sul territorio determinano inoltre un aumento dell'equità in salute;
in questa direzione si è mossa la legge di bilancio 2022 che, nel proseguire l'azione a sostegno dell'economia e della società in questa fase di contrasto alla pandemia, non solo ha finanziato con risorse significative la Missione 6 Salute e, più in generale, la risposta all'emergenza sanitaria, ma ha anche in parallelo definito i nuovi interventi a medio e lungo termine che mirano a consolidare con l'azione intrapresa dal Piano nazionale di ripresa e resilienza (PNRR) attraverso la missione 1,4 e 5 gli interventi sociali, educativi e di innovazione digitale e tecnologica;
oltre alla legge di bilancio, dopo un'ampia discussione all'interno del Parlamento è stato approvato il PNRR (Piano nazionale di ripresa e resilienza), inviato il 30 aprile 2021 alla Commissione europea e approvato il 22 giugno 2021 dalla Commissione europea e il 13 luglio 2021 dal Consiglio economia e finanza (Ecofin). Un Piano che prevede 192 miliardi finanziati attraverso il Dispositivo per la ripresa e la resilienza e 13 miliardi di ReactEU; a questi si aggiungono 30,64 miliardi di «fondo complementare» (stanziamenti dello Stato) arrivando quindi a un totale di 235,15 miliardi, dove tra le linee d'intervento la Missione 6 è dedicata alla salute con uno stanziamento di 15,63 miliardi, così divisi tre le due componenti della Missione:
1. reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l'assistenza sanitaria territoriale: 7 miliardi di stanziamenti;
2. innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario nazionale: 8 miliardi e 63 milioni di euro; inoltre, vengono aumentate le risorse per i contratti di formazione specialistica dei medici (194 milioni di euro per il 2022, 319 milioni per il 2023, 347 milioni per il 2024, 425 milioni per il 2025, 517 milioni per il 2026 e 543 milioni dal 2027); viene incrementato di 2 miliardi di euro il finanziamento del programma pluriennale di interventi in materia di ristrutturazione edilizia e di ammodernamento tecnologico del patrimonio sanitario pubblico;
inoltre, allineare i servizi ai bisogni di cura dei pazienti in ogni area del Paese; migliorare le dotazioni infrastrutturali e tecnologiche; promuovere la ricerca e l'innovazione e lo sviluppo di competenze tecnico-professionale, digitale e manageriali del personale. Questa la strategia generale tracciata dal PNRR in tema di salute;
nel mese di febbraio 2022, il Ministero della salute ha inviato alle regioni una prima bozza del decreto relativo ai nuovi modelli e standard per l'assistenza sanitaria territoriale (Missione 6, Componente 1, Riforma 1) il cosiddetto «DM 71»;
il 16 marzo 2022 la Conferenza Stato-regioni ha esaminato lo schema di decreto ministeriale «Modelli e standard organizzativi per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel SSN» cosiddetto «Dm 71» e, pur rinviando l'intesa sul provvedimento in attesa dell'esame da parte del Ministero dell'economia e delle finanze, ha posto alcune condizioni: progressività nell'attuazione in relazione anche alle risorse; un'adeguata implementazione e potenziamento del fabbisogno del personale e un'adeguata copertura finanziaria; costituzione di un Tavolo di lavoro per la determinazione delle risorse necessarie; riforma urgente e indifferibile delle disposizioni in materia di medici di medicina generale e un aggiornamento del percorso formativo; assunzione di medici di comunità e delle cure primarie e di medici dei servizi territoriali da impiegare nelle case della comunità, a seguito di appositi corsi abilitanti organizzati a cura delle regioni; impiego di tutto il personale sanitario e amministrativo necessario e risorse correlate; adozione di un successivo provvedimento per ulteriori setting territoriali, quali salute mentale, dipendenze patologiche, neuropsichiatria infantile;
il testo del decreto sottoposto all'esame della Conferenza è stato aggiornato e riformulato a seguito delle interlocuzioni con le regioni e in sede di Conferenza Stato-regioni è stata raggiunta l'unanime posizione in merito alla progressività nell'implementazione degli standard e dei modelli organizzativi in relazione alla disponibilità delle risorse finanziarie;
con la delibera del Consiglio dei ministeri del 21 aprile 2022 pubblicata in Gazzetta ufficiale il 3 maggio 2032 è autorizzata l'adozione del decreto del Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell'economia e delle finanze, recante «Modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale» cosiddetto «DM 71»;
per il raggiungimento dei nuovi standard alla Componente 1 del Piano nazionale di ripresa e resilienza con un finanziamento di 8.042,960.665,58 euro, si affiancano le risorse per il potenziamento dell'assistenza territoriale destinate alla spesa per il personale in deroga agli attuali tetti con l'autorizzazione di 90,9 milioni per l'anno 2022, 150,1 per il 2023, 328,3 milioni per il 2024, 591,5 milioni per l'anno 2025 e 1,1015 a decorrere dall'anno 2026;
in data 20 gennaio 2022, dopo l'intesa Stato-Regioni è stato firmato il decreto di riparto delle risorse previste dal Piano nazionale di ripresa e resilienza al fine di garantirne la programmazione. Nell'assegnazione del riparto alle regioni del Sud sono andate circa il 41 per cento delle risorse a cui si aggiungono i circa 625 milioni del Pon che possono sostenere e compensare la richiesta, spesso reiterata, di introdurre un coefficiente di deprivazione che individui la popolazione a rischio sociale che, come è noto, consuma più risorse e presenta peggiori performance di salute;
inoltre, la legge di bilancio 2022 è intervenuta riguardo ai Livelli essenziali delle prestazioni sociali (Leps) e gli Ambiti territoriali Sociali (Ats) al fine di favorire l'integrazione tra gli ambiti sanitari, sociosanitari e sociali, ferme restando le rispettive competenze e ferme restando le risorse umane e strumentali di rispettiva competenza;
secondo quanto si evince dal «DM71», il distretto ritrova una sua centralità e costituisce un'articolazione organizzativa-funzionale dell'ASL sul territorio. In media è previsto un distretto ogni 100 mila abitanti, con variabilità secondo criteri di densità di popolazione e caratteristiche orografiche del territorio, ma non inferiori a 60 mila abitanti e comprende una casa della comunità hub ogni 40,000-50.000 abitanti; un infermiere di famiglia e comunità ogni 3.000 abitanti; una unità speciale di continuità assistenziale (un medico e un infermiere) ogni 100.000 abitanti; una centrale operativa territoriale ogni 100.000 abitanti o comunque a valenza distrettuale, qualora il distretto abbia un bacino di utenza maggiore; un ospedale di comunità dotato di 20 posti letto ogni 100.000 abitanti;
a sua volta, la casa di comunità Hub con standard di personale identificati prevede la presenza di servizi indicati come obbligatori tra cui: servizi di cure primarie erogati attraverso l'équipe multiprofessionali, punti unici di accesso, assistenza domiciliare integrata, servizi specialistici ambulatoriali per la patologia ad alta prevalenza, servizi infermieristici, Cup, integrazione con i servizi sociali, partecipazione della comunità e valorizzazione della co-produzione, presenza medica h24 7/7gg, presenza infermieristica h12 7/7gg, servizi diagnostici di base, continuità assistenziale, punto prelievi. Inoltre, sono previsti servizi facoltativi come attività consultoriali, interventi di salute pubblica 0-18, programmi di screening e servizi raccomandati: servizi di salute mentale, dipendenze e neuropsichiatria infantile e medicina dello sport;
la diffusione sul territorio delle case della comunità spoke nonché degli ambulatori di medici di Medicina Generale (Mmg) e dei pediatri di libera scelta (Pls) devono tener conto delle caratteristiche orografiche e demografiche del territorio al fine di favorire la capillarità dei servizi e maggiore equità di accesso, in particolare nelle aree interne e rurali;
tutte le aggregazioni dei Mmg e Pls (Aft e Uccp) sono ricomprese nelle case della comunità avendo in esse la sede fisica oppure a queste collegate «funzionalmente»;
la casa della comunità promuove, quindi, «un modello di intervento integrato e multidisciplinare, in qualità di sede privilegiata per la progettazione e l'erogazione di interventi sanitari. L'attività, infatti, deve essere organizzata in modo tale da permettere un'azione d'équipe tra medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, specialisti ambulatoriali interni – anche nelle loro forme organizzative – infermieri di famiglia o comunità, altri professionisti della salute disponibili a legislazione vigente nell'ambito delle aziende sanitarie, quali a esempio psicologi, ostetrici, professionisti dell'area della prevenzione, della riabilitazione e tecnica, e assistenti sociali, anche al fine di consentire il coordinamento con i servizi sociali degli enti locali del bacino di riferimento»; oltre all'imprescindibile apporto degli assistenti sociali e attività degli ambiti territoriali legge n. 328 del 2000;
come si evince dalla delibera del Consiglio dei ministri del 21 aprile 2022 la riorganizzazione delle attività dei medici di medicina generale, delle reti specialistiche multidisciplinari, oltre che il potenziamento ulteriore di ADI e dell'assistenza residenziale rappresentano una scelta obbligata verso la quale si è mosso anche il Piano nazionale della cronicità;
la parola chiave della riforma è, quindi, prossimità ovvero una sanità più vicina ai cittadini proponendo nuovi modelli organizzativi centrali sulle cure territoriali e sull'assistenza domiciliare, portandola entro il 2026 al 10 per cento per gli over 65 attraverso un servizio garantito con la presenza di personale sanitario (infermieri, OSS, tecnici e medici) 7 giorni su 7 e 24 ore su 24 con il supporto anche della telemedicina specialmente per quei pazienti che hanno patologie croniche e con disabilità delegando all'assistenza ospedaliera la gestione dei casi acuti/complessi non gestibili dagli operatori sanitari delle cure primarie;
l'adozione, quindi, di un modello di stratificazione comune su tutto il territorio nazionale permette da un lato lo sviluppo di un linguaggio uniforme che vuole garantire equità di accesso e omogeneità di presa in carico anche se è importante che nell'applicazione siano rispettate le caratteristiche oro-geografiche al fine di avere una distribuzione capillare dell'assistenza primaria e una diffusa medicina di iniziativa;
il dipartimento di prevenzione, come previsto dagli articoli 7, 7-bis, 7-ter e 7-quater del decreto legislativo n. 502 del 1992 ha il compito di promuovere azioni volte a individuare e rimuovere le cause di nocività e malattia di origine ambientale, umana e animale mediante iniziative coordinate con i distretti e con i dipartimenti dell'azienda sanitaria locale e aziende ospedaliere prevedendo il coinvolgimento di operatori di diverse discipline con uno standard massimo di popolazione di 1 ogni 500 mila abitanti;
nel panorama dei servizi socio-sanitari presenti sul territorio, i consultori familiari si caratterizzano per l'offerta attiva di una molteplicità di azioni e interventi, volta a ridurre l'effetto delle diseguaglianze sociali sulla salute. L'assistenza al percorso nascita, la prevenzione oncologica e le attività di promozione della salute rivolte agli adolescenti/giovani sono le aree programmatiche prioritarie dei consultori familiari;
il buon successo delle case di comunità dipende dalla capacità di superare la sola logica «prestazionistica» e diventare un luogo dove si considera il ruolo del terzo settore non profit e del volontariato organizzato come co-progettazione e co-protagonista della Cdc (vedi sentenza della Corte costituzionale 131 del 2020) sviluppando percorsi di inclusione sociale e richiede la centralità del distretto sociale (legge n. 328 del 2000) e sanitario come struttura di governo insieme ai sindaci che condividono la programmazione definendo obbiettivi attesi ed effettuando la valutazione:
impegna il Governo:
1) ad adottare le iniziative di competenza, anche normative, per assicurare che le case di comunità si avvalgano di modelli organizzativi e di gestione al fine di garantire una effettiva integrazione e omogeneità nell'erogazione dei servizi, nei vari distretti, valutabili nel tempo su tutto il territorio nazionale;
2) a indicare, per il rispetto degli obiettivi indicati dalla missione 6 del Piano nazionale di ripresa e resilienza, risorse economiche e finanziarie adeguate volte a stabilizzare il Fondo Sanitario Nazionale al fine di poter garantire un adeguato fabbisogno di personale sanitario a tempo indeterminato;
3) a prevedere, per quanto di competenza, iniziative volte a una reale integrazione tra i servizi sanitari e socioassistenziali da parte dell'équipe multidisciplinare all'interno della casa di comunità affinché vi sia una presa in carico globale della persona con particolare attenzione ai casi di fragilità e cronicità;
4) ad adottare iniziative volte a prevedere adeguati sistemi di valutazione delle prestazioni cliniche e assistenziali, orientati a raccogliere e dettagliare le attività sanitarie e sociosanitarie di un percorso o episodio di cura territoriale e/o domiciliare;
5) a valutare l'opportunità di adottare iniziative per lo sviluppo e la predisposizione di un modello istituzionale-organizzativo delle cure primarie il più possibile uniforme in tutte le regioni, basato su una cornice istituzionale-organizzativa legata del distretto sociale e sanitario, della casa della comunità e possibilmente coincidente con l'Ambito territoriale sociale;
6) a sostenere iniziative affinché la casa di comunità promuova il ruolo del terzo settore non profit e del volontariato organizzato come co-progettazione e co-protagonista della Cdc, come indicato nella sentenza della Corte costituzionale n. 131 del 2020, sviluppando percorsi di inclusione sociale integrati con i distretti sanitario e sociale (legge n. 328 del 2000), valorizzando il ruolo dei sindaci, definendo gli obiettivi attesi ed effettuando la valutazione;
7) ad adottare iniziative volte a prevedere una programmazione nella formazione dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta e del personale infermieristico che consenta la copertura degli ambiti territoriali, comprese le sedi dislocate in aree geografiche disagiate al fine di assicurare un'assistenza primaria e assistenziale;
8) a valutare l'opportunità di prevedere meccanismi «compensativi» per le aree più svantaggiate e deprivate del Paese al fine di rispondere ai bisogni e alle diverse disparità territoriali anche attraverso le risorse del PON Coesione;
9) ad adottare iniziative di competenza volte ad organizzare il lavoro delle cure primarie in équipe interdisciplinari e in rete con territorio e con gli ospedali con la presenza di tutte le figure professionali della salute (sanitarie e sociali) adeguatamente formate, in numero congruo, operanti su definiti segmenti di territorio e opportunamente organizzate su tre livelli (distretto casa della comunità microarea), integrate con i professionisti ospedalieri, in rete con il territorio e partecipate dalle comunità;
10) a valutare l'opportunità di adottare iniziative per la previsione di standard di personale per i servizi dei Dipartimenti oltre al coordinamento con i laboratori di prevenzione e di sanità pubblica;
11) ad adottare iniziative per sviluppare la rete dei consultori familiari (Cf) quali servizi territoriali, di prossimità, multidisciplinari, fortemente integrati con altri presidi socio-sanitari e caratterizzati da un approccio olistico alla salute, a tutela della salute della donna, degli adolescenti, della coppia e della famiglia diffusi sull'intero territorio nazionale e orientati ad attività di prevenzione e promozione della salute;
12) a sostenere, all'interno del Servizio Sanitario Nazionale, l'incremento del numero e della presenza degli specialisti nei reparti di neuropsichiatria infantile;
13) a valutare l'opportunità di prevedere, in sinergia con il Ministero dell'istruzione e con gli enti locali, all'interno degli istituti scolastici e nei servizi educativi un presidio socio-sanitario, non solo per far fronte alle nuove problematiche indotte dalla pandemia COVID-19 ma anche al fine di una implementazione della prevenzione, protezione e promozione della salute individuale dei bambini e degli adolescenti con particolare attenzione all'educazione nutrizionale, ambientale e, per i ragazzi più grandi, alla salute mentale, all'uso di sostanze stupefacenti e alla salute riproduttiva;
14) ad adottare le iniziative di competenza affinché sia attivata all'interno della casa di comunità, la presa in carico attraverso progetti personalizzati multidisciplinare e multidimensionale delle persone con disabilità o con patologie croniche complesse, ivi inclusi i pazienti con malattie rare;
15) ad adottare iniziative per implementare e garantire la funzione dell'assistente sanitario e dell'infermiere di famiglia e/o comunità, quali professionisti con un forte orientamento alla gestione proattiva della salute, coinvolto in attività di promozione, prevenzione e gestione partecipativa dei processi di salute individuali, familiari e di comunità, all'interno dell'assistenza territoriale, in una logica di presa in carico delle persone e delle famiglie, con un'attenzione particolare alla formazione e al supporto dei caregiver;
16) a valutare la possibilità di inserire tra i servizi indicati come obbligatori all'interno delle case di comunità Hub i servizi, ora facoltativi e raccomandati, di salute mentale, dipendenza e neuropsichiatria, creando così una rete capillare sul territorio, che possa garantire, almeno, per la fascia più giovane della popolazione una presa in carico immediata;
17) ad assicurare, per quanto di competenza, grazie a una piena integrazione sociosanitaria, una rete capillare di assistenza domiciliare, con personale adeguatamente formato e strutture idonee in grado di garantire una presa in carico globale, rispondendo anche ai bisogni della vita quotidiana delle persone malate croniche e non autosufficienti;
18) a promuovere un'evoluzione della professione infermieristica in termini di competenze specialistiche, attraverso la revisione e attualizzazione dei percorsi formativi universitari, di base e magistrali, in base alle risposte necessarie ai bisogni della popolazione e la revisione dei modelli organizzativi assistenziali, in una logica di integrazione multidisciplinare e multiprofessionale;
19) a potenziare la possibilità per i medici di medicina generale di prescrivere i farmaci ospedalieri attualmente a distribuzione diretta attuando un monitoraggio attivo e ai farmacisti la facoltà di dispensarli;
20) a valutare, anche alla luce dell'introduzione del nuovo ruolo sociosanitario nonché delle mansioni e del lavoro svolto durante la pandemia, una revisione della formazione dell'operatore sociosanitario affinché venga garantita una migliore risposta ai bisogni di salute dei cittadini e non si abbia più una diversificazione e una frammentazione dei percorsi formativi a seconda della regione di appartenenza né una diversa definizione delle loro mansioni;
21) a potenziare e innovare la struttura tecnologica e digitale del SSN a livello statale e regionale, al fine di garantire un'evoluzione significativa delle modalità di assistenza sanitaria, migliorando la qualità e la tempestività delle cure, valorizzando il ruolo della persona assistita come parte attiva del processo clinico-assistenziale, e garantendo una maggiore capacità di governance e programmazione sanitaria guidata dalla analisi dei dati, nel pieno rispetto della sicurezza e della tutela dei dati e delle informazioni;
22) ad adottare iniziative volte a prevedere, in una logica di risposte integrate di comunità, la declinazione e l'impiego delle professioni sanitarie ad alta valenza comunitaria (ad esempio fisioterapista di comunità, psicologo di comunità, ostetrica di comunità, dietista di comunità), oltre al coinvolgimento attivo dei tecnici sanitari per le competenze specifiche sui temi di sanità digitale e di Connected Health;
23) ad adottare iniziative per prevedere, nel rispetto dagli articoli 7, 7-bis, 7-ter e 7-quater del decreto legislativo n. 502 del 1992 la definizione di standard di personale nei Servizi dei Dipartimenti di prevenzione sia in riferimento ai laboratori di prevenzione che di sanità pubblica.